知っておきたい「医療保険」の基礎知識
加入時の「健康状態」について
医療保険加入の際には、保険会社に「健康状態を告知する義務」があります。
<「健康状態」の把握がなぜ必要なのか？
医療保険は、加入者全員から集めた保険料で入院や手術などの保険に備えます。健康状態の良い人と悪い人では、将来入院や手術を受ける可能性や、病気の発症までの期間に違いがあります。しかし、支払う保険料は健康の良し悪しに関わらず「同じ年齢・性別」であれば同一の金額となります。そのため、契約者の公平性を保つために『加入時の健康状態が一定基準である』必要があります。保険会社は、医療保険の加入時には加入者の健康状態を正確に把握した上で、基準を満たさない場合には「条件を付けての加入」もしくは「加入を断る」こともあります。
<保険会社の「引受基準」について
保険会社は加入者の危険率を一定に保つために、健康状態については一定の基準を設けて「引き受ける」「条件を付ける」「引き受けない」という判定をします。こうした基準のことを『引受基準』と呼びます。あくまでもこちらは「加入者の健康状態の均一化」を図るものであり、この結果によって加入者の健康を判定するものではありません。保険会社では、医療保険の保険料を算出する際に、『支払に対する危険率』を当てはめ、この危険率が高ければ保険料もアップします。そのため、各保険会社の危険率の想定によって引受基準も変わり、保険料額も違ってきます。最近では「どなたでもＯＫ！」といった触れ込みの「引受基準緩型」の保険も販売されていますが、こうした商品は基準が緩い分危険率を高く設定しているので、保険料も割高となります。
<「条件付」による引き受けとは？
もし健康状態に引っかかる基準がある際、保険会社は「特定疾病・部位不担保法に基づく条件の付加」を採用して引き受ける場合があります。これは、ある特定部位に起因する病気やケガについては「一定期間保障しない」というものです。つまり、指定された部位以外の病気やケガは保障され、一定期間を経過した後は指定部位の病気やケガでも保障するというものです。例えば、肝臓や胆嚢を患った人が医療保険を契約する場合、保険会社は「肝臓・胆嚢および胆管」の病気については「2年間」保障しませんといった条件で契約を結ぶケースもあります。もし、2年内に「胃炎」で入院した場合は支払の対象となりますが、「肝炎」で入院した場合には支払の対象外となります。しかし、2年を経過した後の「肝炎｣入院であれば、支払の対象となる訳です。
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